Primera crisis convulsiva
Se entiende por primera crisis convulsiva o crisis epiléptica aislada a aquella cuya sintomatología clínica tiene como origen una alteración paroxística (es decir una actividad eléctrica exaltada, exacerbada) de la actividad neuronal, en un solo y único episodio.
El 15% de los niños menores de 15 años van a padecer trastornos paroxísticos, distribuidos aproximadamente del siguiente modo: 10% son trastornos paroxísticos no epilépticos, 3 a 4% son convulsiones febriles, y 1 a 1,5% son crisis epilépticas, la mitad de ellas con carácter único, la otra mitad con carácter recidivante, que ya define a la epilepsia como la presencia de tres o más crisis.
Los tipos de manifestaciones clínicas son tan variados como los tipos reconocidos de crisis epilépticas: 1-parciales, 2-complejas, 3- secundariamente generalizadas, 4-espasmos, 5- crisis acinéticas, mioclonías, 6- ausencias, 7-crisis tónicas, 8- crisis tónicoclónicas generalizadas sin origen focal.
La primera crisis convulsiva suele ser focal o tónico-clónica generalizada primaria. Los otros tipos de crisis no suelen manifestarse de manera aislada, sino en salvas o con reiteración en el mismo día o en la misma semana, de modo que no suelen considerarse dentro de las crisis epilépticas aisladas.
La crisis epiléptica implica en su definición el ser espontánea, lo que sirve para diferenciarla de las crisis paroxísticas provocadas. La etiología es la propia de las epilepsias, es decir, idiopática, criptogénica y sintomática. Y en todos los casos, subyace una alteración paroxística a nivel neuronal, provocada por un exceso de mecanismos excitadores, un defecto en los mecanismos inhibidores o una alteración en los canales –de sodio, calcio, cloro– dependientes de voltaje.
Aunque la crisis epiléptica debe ser espontánea, en algunos casos se pueden identificar factores desencadenantes o facilitadores, como la deprivación de sueño, el cansancio, estrés o determinados estímulos luminosos. De manera general, puede estimarse que el 50% de los niños que padece una crisis epiléptica, tendrá una recidiva en los próximos meses.
El riesgo de recidiva es mayor en las siguientes circunstancias: 1- Factores relacionados con el paciente: edad inferior a los 2 años al padecer la crisis, exploración neurológica anormal. 2-Factores relacionados con la etiología: antecedentes familiares de epilepsia, hallazgo de un factor etiológico (crisis epiléptica sintomática). 3- Factores relacionados con la crisis: crisis parcial, crisis de larga duración, inducida por un factor desencadenante. 4- Actividad paroxística en el registro EEG.
DIAGNÓSTICO
Los elementos que ayudan a identificar como epiléptico el episodio paroxístico son los siguientes: 1. Anamnesis o interrogación: Familiar: epilepsia en parientes de primer y segundo grado – Personal: embarazo, parto, período neonatal, desarrollo psicomotor, convulsiones febriles, episodios paroxísticos de algún tipo – De la crisis: esta información debe ser exhaustiva, del propio paciente y la obtenida de los testigos oculares de la crisis, investigando posibles factores desencadenantes de la misma, pródromos, manifestaciones clínicas con todo detalle (hipotonía, hipertonía, opistótonos, mioclonías, trismo, enuresis, convulsiones focales o generalizadas, desviación cefálica, desviación ocular, sialorrea, afectación de la conciencia, coloración, dilatación pupilar, mordedura de la lengua etc.), duración de las manifestaciones críticas propiamente dichas, características del período posterior a la crisis (vómito, sueño, cefalea, parestesias, paresias, desorientación, amnesia, tiempo transcurrido hasta la normalización, etc.). 2. Exploración clínica: – General – Neurológica detallada: pares craneales, tono muscular, motilidad, coordinación, sensibilidad, reflejos, psiquismo, etc. 3.
Electroencefalograma: – En vigilia, con ojos cerrados, si la edad y la colaboración del niño lo permiten, – Durante el sueño espontáneo, tras deprivación del mismo: cuando el niño es pequeño o no permanece en reposo, el EEG de vigilia es normal y la anamnesis es muy sugestiva del origen epiléptico de la crisis. Hay que ser muy cautos, porque detectar alteraciones paroxísticas focales o generalizadas en el EEG subraya el origen epiléptico de la crisis, pero en modo alguno dicho hallazgo debe motivar el diagnóstico de epilepsia que, por definición, requiere del padecimiento de tres o más crisis epilépticas. 4. Otros estudios (cardiológico, neurorradiológico, bioquímico, valoración psicológica, etc.) en pacientes individuales, en general en casos excepcionales tras la primera crisis convulsiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La anamnesis, la exploración clínica y las pruebas complementarias (EEG y ECG, fundamentalmente) son las que sirven para establecer el diagnóstico definitivo, después de valorar la posibilidad de otros diagnósticos, como: 1- Síncope vasovagal reflejo, diagnóstico que se plantea especialmente cuando se trata de un síncope convulsivo o con relajación de esfínteres. 2- Crisis respiratoria afectiva (espasmo del sollozo), pálida o cianótica, desencadenados por factores muy característicos. 3- Síncope cardíaco en niños con cardiopatías o trastornos del ritmo. 4- Síncope febril o convulsión febril. 5- Trastorno paroxístico durante el sueño, especialmente el terror nocturno. 6- Primera crisis de migraña acompañada de síntomas neurológicos. 7- Crisis psicógena o histérica. 8- Crisis provocada o secundaria a: meningoencefalitis, traumatismo craneoencefálico, intoxicación, hipoglucemia, enfermedad hepática etc.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El tratamiento agudo de la primera crisis no suele plantearse, puesto que dicha crisis habitualmente se autolimita y cede espontáneamente. El riesgo de una nueva crisis, aproximadamente es del 50%, es decir que el niño tiene tantas probabilidades de padecer la segunda crisis epiléptica como de no tener ninguna más en toda su vida.
Dra. Marcela López, Especialista en Neurología
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