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Todo lo que hay que saber sobre estos procedimientos médicos contra la obesidad

Cirugías bariátricas, puertas para un cambio de vida

Las intervenciones quirúrgicas para el descenso de peso se volvieron cada vez más accesibles y sus impactantes resultados estimularon a muchas personas en todo el mundo a elegir esa vía para superar cuadros de obesidad generalmente muy riesgosos. En el Chaco optaron por ellas miles de hombres y mujeres. Aquí, un informe sobre sus características, alcances, beneficios y efectos esperables. 

Para muchas personas que durante décadas batallaron contra la obesidad, a veces obteniendo importantes descensos de peso pero indefectiblemente sufriendo luego "rebotes" que los regresaban al punto de partida, las cirugías bariátricas se convirtieron en una alternativa providencial. Y hoy por hoy estos procedimientos quirúrgicos que antes parecían una extravagancia accesible únicamente para un segmento muy minoritario de la población, están al alcance de muchísima más gente.

Imagen: CEMMI.

Por eso las cirugías bariátricas se popularizaron y hoy no es extraño que cualquier persona conozca en su familia o en su grupo de amigos a alguien que pasó por una intervención de esa índole. También se incrementó la oferta de servicios médicos para ese fin, y tanto en el Chaco como en el resto de la región hay numerosos profesionales dedicados a los procedimientos en cuestión.

Una de las entidades más conocidas del NEA es el centro CEMMI (Cirugía Endoscópica, Metabólica y Mini Invasiva), que en Resistencia dirige el doctor Santiago A. Juárez, médico que realizó su posgrado en cirugía bariátrica en la Fundación Favaloro y efectuó especializaciones en la Cleveland Clinic y en la Universidad de Minnesota. Solo en su institución ya se concretaron más de 1.500 cirugías bariátricas. 

En la página web de la entidad (cemmi.com.ar) hay información básica y en su sitio en Facebook (facebook.com/cemmircia) se ven fotografías que muestran el sorprendente "antes y después" de muchas de las personas que dieron el paso. Algunas de esas imágenes son las que ilustran este artículo.

Imagen: CEMMI.

Para conocer más

¿Pero en qué consiste una cirugía bariátrica? ¿Cuáles son los resultados esperables y los riesgos de la operación? ¿Qué cosas pueden cambiar en la salud del paciente? ¿Cómo es la preparación para una cirugía de esta naturaleza y cómo es el proceso posterior? El doctor Juárez accedió a una amplia charla sobre estos aspectos.

-¿Qué es una cirugía bariátrica?

-Las cirugías bariátricas son procedimientos quirúrgicos utilizados para el descenso de peso en los pacientes. Tienen como meta que el paciente controle las porciones y que disminuya su ansiedad a la hora de comer.

-¿Qué variantes de cirugías bariátricas hay y cuáles son las diferencias entre ellas? ¿Para cada paciente en particular hay una variante más conveniente o todas tienen efectos similares y son aplicables en todos los casos?

-Existen más de treinta técnicas diferentes para tratar de manera quirúrgica la obesidad. Hoy en día las más utilizadas son la manga gástrica y el bypass gástrico. 

La manga gástrica consiste en reducir el tamaño del estómago. Esto hace que el paciente ingiera menos comida pero con la sensación de que está consumiendo una cantidad mucho mayor, y aparte disminuye la hormona grelina, la hormona del hambre, lo cual produce saciedad. 

El bypass gástrico también produce una reducción del tamaño del estómago y al mismo tiempo saltea la porción inicial del intestino, el duodeno, lo cual ocasiona que los pacientes puedan controlar mejor la diabetes. Por eso es la cirugía que más se utiliza en los pacientes diabéticos o con mayor exceso de peso.

No todos los pacientes se hacen la misma cirugía. En nuestro equipo decidimos cuál es la mejor cirugía para cada paciente en cada caso particular. No hay una cirugía mejor que otra, sino que intentamos poder brindarle la mejor cirugía a cada paciente.

El doctor Santiago A. Juárez, director del equipo del centro CEMMI, a través del cual ya se realizaron más de 1.500 cirugías bariátricas en Resistencia.

-¿El objetivo central de este tipo de cirugías es estético o hay efectos de fondo en la salud?

-El objetivo central de la cirugía es el descenso de peso y el tratamiento de las enfermedades que se asocian a la obesidad. Obviamente que el cambio estético hace que los pacientes se alegren de este beneficio que tiene la cirugía, pero no es su objetivo central. La cirugía reduce la hipertensión, le permite al paciente dejar la medicación para la diabetes y mejorar un montón de factores que aparecen junto con la obesidad. Por eso el objetivo principal siempre debe ser la salud del paciente.

-¿En qué casos es recomendable este tipo de cirugías?

-La cirugía se recomienda principalmente en pacientes que tengan un índice de masa corporal superior a 40. Ese índice es una relación entre el peso y la altura. Estos pacientes son los obesos mórbidos, pero con el tiempo se han ido viendo los beneficios en cada caso. Los pacientes con más de 35 de índice de masa corporal, que es obesidad severa y tienen enfermedades asociadas, hoy son considerados candidatos a la cirugía.

Y en los últimos años se ha descubierto el beneficio metabólico de la cirugía. Son los pacientes que con poco exceso de peso tienen diabetes de difícil manejo con los medicamentos. Estos pacientes que tienen obesidad de grado uno y están en tratamiento endocrinólogico sin una buena respuesta al mismo, son también candidatos a lo que hoy se considera cirugía metabólica.

Es decir que ha dejado de ser el exceso de peso el parámetro inicial para considerar los pacientes, hoy en día se consideran un montón de factores para determinar cuál es la mejor cirugía en cada caso.

Imagen: CEMMI.

-¿Hay una edad mínima y una edad máxima para este tipo de intervenciones?

-La ley contempla que los pacientes que deben tener cobertura de obra social son pacientes de entre 21 y 65 años. Con la evolución de la medicina hoy los pacientes viven más y viven mejor, así que hemos tenido pacientes de hasta 79 años operados.

Obviamente que no es lo mismo la edad biológica que la edad legal, por eso tomamos en cuenta el estado del paciente al momento de la cirugía. No es importante cuántos años tiene el paciente sino cómo está biológicamente. Pacientes añosos que estén en buen estado de salud pueden tener muchos beneficios, mejor calidad de vida, más años de vida, así como también los adolescentes con obesidad crónica hoy en día son candidatos a la cirugía y no es necesario que esperen hasta cumplir los 21 años de edad.

-¿Una persona con sobrepeso u obesidad puede recurrir directamente a esta clase de procedimientos o lo recomendable sería que antes intente el descenso de peso por métodos convencionales, como dietas y/o actividad física?

-La cirugía bariátrica rara vez suele ser el tratamiento inicial en pacientes con obesidad. Los pacientes que consultan para la cirugía son personas que han intentado algún otro método para descenso de peso y no han tenido resultados adecuados. Generalmente el paciente es un dietante crónico, que ha intentado bajar de peso por muchos medios, desde cambio de hábitos, dietas, tratamientos multidisciplinarios, hasta tomar medicamentos que no son los ideales para la salud. Entonces el paciente termina consultando con nuestro equipo luego de haber tenido fallos en los tratamientos previos.

Por eso resaltamos que nuestro equipo hace una evaluación prequirúrgica y no un tratamiento prequirúrgico, ya que el paciente va a ser evaluado por el equipo de salud mental, de clínica médica, de nutrición, de cirugía. La diferencia es que el tratamiento tiene un tiempo estipulado mientras que la evaluación depende de los tiempos del paciente. Hay pacientes que se operan en un menor tiempo y otros a los que les toma un mayor tiempo decidirse. Por eso hacemos hincapié con el equipo en que lo ideal es que el paciente controle sus tiempos.

Imagen: CEMMI.

-¿Cómo es la preparación de un paciente?

-La preparación consiste en la evaluación por el equipo multidisciplinario, de cirugía, clínica médica, salud mental y nutrición, y realizar una serie de estudios. No para evaluar si el paciente debe operarse o no, sino en realidad para conocer al paciente. 

Todas las comorbilidades o enfermedades asociadas que lleguemos a encontrar antes de la cirugía son la razón por al cual el paciente se va a operar, dado que la mayoría de las mismas van a mejorar con el descenso de peso luego de la cirugía y algunas directamente relacionadas a la intervención quirúrgica. Por eso se hace una evaluación exhaustiva.

Una vez que el paciente terminó esa evaluación, comienza la preparación para la cirugía, que consiste en una dieta que es hipograsa, normocalórica e hiperproteica, que tiene como función no que el paciente baje de peso sino que achique el tamaño de los órganos intraabdominales, sobre todo el hígado, que en el caso del paciente obeso está lleno de grasa, y disminuir la grasa visceral intraabdominal del paciente. Por eso es una dieta que se hace por un corto período de tiempo, generalmente entre tres y cuatro semanas, y tiene una suplementación vitamínica y proteica para que el paciente quede lo mejor nutrido posible y con la mejor cicatrización posible.

-¿Cómo es el posoperatorio? ¿Qué cambios se producen en la alimentación?

-En el posoperatorio inmediato hacemos mucho hincapié en la analgesia. El paciente está con calmantes desde la cirugía hasta que se va a la casa, en forma reglada y continua, y aparte tiene calmantes extra que puede solicitar a enfermería las veces que sea necesario. Hacemos hincapié en que el paciente esté lo más cómodo posible en las primeras 24 horas, que es donde más molestias puede haber.

De todas maneras, al ser una cirugía laparoscópica las molestias que puede sentir el paciente son mucho menores a las que se imagina previamente. Las mayoría de los pacientes está en condiciones de irse a su casa el día después de la cirugía. Nosotros no apuramos la externación, queremos que vaya a su casa lo mejor posible. Por eso es que el día después de la cirugía comienza con hidratación, comienza a movilizarse, comienza a hacer todo lo que haría en la casa, con calmantes en forma continua, lo que permite que al segundo día después de la cirugía se vaya a la casa. Puede caminar solo, asearse solo, subir y bajar escaleras. El riesgo de reinternación por dolor es muchísimo menor en los pacientes que han estado internados 48 horas que en aquellos que tienen altas tempranas.

Imagen: CEMMI.

-La cirugía en sí, ¿cómo es? ¿Qué tiempo dura? ¿Qué tiempo de internación demanda este procedimiento? 

-La cirugía es laparoscópica, con pequeñas incisiones en diferentes lugares del abdomen, lo que hace que la recuperación sea más rápida y menos dolorosa. El procedimiento no suele durar más de una o dos horas, aunque en quirófano los pacientes están un tiempo adicional por la colocación de vendas elásticas, colocación de electrodos, el acceso venoso previo a la cirugía, y luego el despertar anestésico. Esperamos con el paciente en quirófano hasta que esté reactivo, hasta que él mismo refiera que no tiene dolor, y recién ahí sale del quirófano y se brinda el informe médico a los familiares. No nos apresuramos en sacar a los pacientes del quirófano, sino que tratamos de que estén despiertos y sin dolor antes de salir.

-¿En cuánto tiempo una persona operada puede retomar una actividad laboral de oficina? ¿En cuánto tiempo puede tener una actividad física relativamente normal?

-La reincorporación laboral y el retorno a la vida cotidiana son realmente rápidos. El paciente se va a la casa a las 48 horas. Camina, puede subir y bajar escaleras, puede recuperar su rutina. Solemos recomendar que se tomen la primera semana para prestar atención a los cuidados que damos en las indicaciones del alta. No porque no puedan trabajar sino porque queremos que prioricen esos cuidados, sobre todo la hidratación. Hay que aprender a hidratarse, ya que no pueden consumir una gran cantidad de agua en un corto período de tiempo sino que deben espaciar la hidratación a lo largo del día, tratamos de que prioricen eso. Sin embargo hay pacientes que son autónomos, que dependen de su trabajo para sus ingresos y que a las 72 horas retoman sus actividades laborales sin mayores inconvenientes.

Si el paciente entendió que debe prestar atención a sus tiempos en su recuperación, tranquilamente a las 72 horas puede estar haciendo cualquier tipo de actividad física. Se recomienda que no levanten nada que pese más de 15 kilos en los primeros diez días, porque eso no va a afectar la cirugía pero sí al forzar la pared muscular del abdomen podría ocasionar algún hematoma o desgarro muscular. Por eso tratamos que hagan actividades que no requieran levantar peso.

De todas maneras, a los 15 días deben estar en el gimnasio. Comienzan con ejercicios para pecho, espalda, brazos y piernas, y espinales y abdominales a partir de los 45 días posteriores a la cirugía.

Imagen: CEMMI.

-¿Qué seguimiento profesional se hace de un paciente operado?

-Luego del alta, que se da a las 48 horas, el paciente tiene control con el equipo quirúrgico a los siete días. Lleva un drenaje durante una semana, que es el tiempo de cicatrización de la cirugía. El drenaje es una ventana al cuerpo que nos permite controlar la cicatrización.

A los siete días, cuando es controlado, el equipo quirúrgico le retira el drenaje y el equipo de nutrición le progresa la dieta. Hay un nuevo control a los quince días, en el cual el equipo quirúrgico le retira los puntos de la piel y el equipo de nutrición le vuelve a progresar la dieta. Luego la dieta se progresa cada quince días y después una vez por mes. Los controles de nutrición son al principio cada 30 días y luego cada 45 y 60 días. Con cirugía hay controles cada 30 días, y a los tres, seis, nueve y doce meses, y se van intercalando controles también con clínica médica y con el equipo de salud mental si el paciente lo requiere.

Nuestro equipo le otorga al paciente operado un año de seguimiento sin costo, con todos los integrantes, para que tenga controles en consultorio durante ese período, para que el equipo sea una herramienta que esté disponible para el paciente.

-Para una persona operada, ¿hay alimentos o actividades que pasan a estar "prohibidos" de por vida?

-No hay ningún tipo de actividad que no se pueda realizar luego de la cirugía. Como mencioné antes, hay tiempos que hay que esperar por la cicatrización corporal, como sucede con cualquier procedimiento quirúrgico.

Con respecto a los alimentos, no hay ningún alimento que no se pueda comer luego de la cirugía, pero existen tiempos de adaptación en el intestino que hay que respetar. De la misma manera que un bebé no pasa de la teta a la hamburguesa, un paciente operado no va a estar comiendo un asado a los siete días de la cirugía, sino que vamos a ir progresando en la alimentación a medida que el cuerpo vaya tolerando más alimentos.

Como tratamos con adultos, la cicatrización es mucho más rápida y a las pocas semanas el paciente está con una dieta muy variada.

Imagen: CEMMI.

-En el caso particular de las personas diabéticas, ¿la cirugía provoca cambios en relación con esa enfermedad?

-El principal beneficio que tendrán los pacientes diabéticos es que luego de la cirugía podrán dejar la medicación. Ese quizás es uno de los mayores descubrimientos de la cirugía bariátrica, y por los cual hoy se la considera cirugía metabólica.

El paciente luego de operarse se va de la internación sin medicación para la diabetes, en un 85% de los casos. Este porcentaje no solo que es alto, sino que perdura en el tiempo, porque tenemos registros de hasta más de diez años de pacientes sin medicación para la diabetes. Claro que esto es evaluado previamente por el endocrinólogo de cabecera del paciente, y en caso de no tenerlo por nuestro equipo clínico y endocrinológico, para poder dar una apreciación lo más adecuada posible de cuáles serían los resultados en el posoperatorio.

Las estadísticas mundiales son claras, la cirugía hoy en día es una herramienta para el endocrinólogo, y por eso la Sociedad Argentina de Diabetes ha aceptado a la cirugía como un tratamiento, y hoy quizá son los endocrinólogos los principales derivadores hacia nuestro equipo cuando no pueden controlar a sus pacientes con tratamiento médico.

-¿Qué otros problemas de salud pueden superarse o atenuarse a partir de una cirugía bariátrica?

-El descenso de peso es uno de los principales motivantes a que el paciente decida realizarse la cirugía, ya que el exceso de peso genera dolor articular, problemas de higiene, problemas en la movilización. Es por eso que tenemos muchas derivaciones de traumatólogos que no pueden intervenir a sus pacientes hasta que logren el descenso de peso adecuado.

También se produce una normalización en los valores de laboratorio con respecto a la diabetes, al colesterol, a los triglicéridos, al ácido úrico... Los beneficios son muy variados en cuanto a las mejorías que puede obtener el paciente luego de la cirugía. Es por eso que la evaluación es tan exhaustiva antes, porque hay enfermedades que el paciente a veces no sabe que tiene, y que debemos explicarle en qué grado pueden mejorar y cuál debería ser su control en el posoperatorio.

Cuánto peso se puede perder 

y la posibilidad de un "rebote"

El director de CEMMI señala que el grado de descenso de peso luego de una intervención bariátrica "no depende solamente de la cirugía sino también de las capacidades que tenga el paciente. Con la cirugía bariátrica se puede bajar en promedio entre el 60 y el 80-90% del exceso de peso. Un 60% baja un paciente que no hace ningún esfuerzo o que hace el mínimo, y 80-90% es el paciente que hace las cosas bien, que come sano, que hace actividad física moderada. Y hemos tenido registro en nuestro sistema de pacientes que bajaron hasta el 110 y 120% del exceso de peso. Eso significa que el paciente no solo logró eliminar todo el exceso de peso, sino que además quedó dentro de un rango de peso normal".

El equipo de CEMMI incluye cirujanos, médicos clínicos, nutricionistas, psicólogos y otros especialistas. Cada paciente tiene como mínimo un seguimiento profesional de un año luego de la cirugía.

Juárez marca que la conducta del paciente también influye en los tiempos que demanda alcanzar el objetivo buscado. "En promedio, un paciente con indice de masa corporal superior a 40, es decir obesidad mórbida, tiene un período de descenso de peso de 12 a 18 meses. Sin embargo, un paciente que realiza mucha actividad física puede alcanzar un peso normal y estable en un período de 6 a 10 meses luego de la cirugía".

El descenso de peso inicial es el más rápido. Se da en los primeros tres meses y en ellos el paciente puede perder un 40% aproximadamente del exceso de peso.

¿Hay rebote?

En cuanto al riesgo de un "rebote", es decir una recuperación de kilos como la que suele darse luego de una dieta, el especialista apunta que "los rebotes en el peso o la reganancia de peso también tienen que ver con el estilo de vida de cada paciente. Un paciente que coma sano y haga actividad física moderada, que se entiende como tres o cuatro veces por semana, rutinas de 30 a 40 minutos, puede estar alcanzando en 12 a 18 meses un descenso del 80 al 90% del exceso de peso". 

Imagen: CEMMI.

"Ese paciente, aun manteniendo los mismos hábitos, puede tener una reganancia del 10 al 15%. Si dejase de comer sano o dejase de hacer actividad física, puede tener una reganancia del 20 a 25%. Y si dejase de comer sano y de hacer actividad física, ambas cosas a la vez, la reganancia de peso puede ser de un 30 o 40%", indica.

Juárez dice que por eso "a los pacientes que hacen todo bien, que bajan bien de peso, que bajan más del 80% de su exceso de peso, y tienen temor a la reganancia de peso, les decimos que se fijen en quienes no tuvieron los mismos resultados, y verán que lo que lograron es gracias al esfuerzo que hicieron".

La cobertura de las obras sociales

Una duda de mucha gente es qué eco puede tener en su obra social para recibir cobertura de una cirugía bariátrica. Santiago Juárez señala que "existe una Ley de Obesidad que estipula que la obesidad es una enfermedad y que por ende debe tener cobertura de todas las obras sociales, inclusive los PMO (Programa Médico Obligatorio)". 

Y destaca que la obra social provincial, el INSSSEP, "fue precursora en la cobertura de la cirugía. Fue de las primeras en adherir a la cobertura indicada por la ley, y hoy tenemos autorizaciones mensuales por el Plan de Obesidad en forma asidua, y los pacientes acceden a la cirugía sin ningún costo extra, lo que permite que cada vez más chaqueños puedan operarse".

Los riesgos

Acerca de los riesgos o efectos no deseados que pueden surgir de una cirugía bariátrica, el doctor Santiago Juárez señala que se trata de un procedimiento "que se ha vuelto muy seguro hoy en día gracias a que se hace por laparoscopía y que se ha entendido el beneficio de la evaluación prequirúrgica, lo cual reduce el riesgo de la cirugía a menos del 1%, con pacientes habiendo hecho una adecuada preparación".

"De todas maneras-dice-, como cualquier cirugía lleva los riesgos inherentes de una anestesia general, de un procedimiento quirúrgico, pero a diferencia de una cirugía de urgencia o de una cirugía en la que no se hace preparación, la cirugía bariátrica se ha vuelto muy segura gracias a la preparación que hace el paciente antes de operarse".