Sobre las dimensiones humanas de la salud
(…) Conforme los patólogos aprendían más y más acerca de los aspectos microscópicos de las enfermedades, iban ejerciendo un control cada vez más estricto sobre los clínicos de los hospitales. Hacia 1860, la división del trabajo entre ambos grupos había quedado bien establecida, y ambas disciplinas avanzaban hacia una mayor especialización. Tan pronto como los clínicos se dieron cuenta de que sus diagnósticos podían ponerse en cuestión por pruebas patológicas, los hospitales tecnológicamente más avanzados comenzaron a organizar conferencias sobre patología, en las que los clínicos sometían sus diagnósticos a los patólogos para su confirmación. La diagnosis se alejaba así más aun del paciente.
Las referencias sociales en las opiniones de Virchow acerca de la relación entre medicina y Estado se incrementaron en los trabajos de su discípulo Ernst Haeckel, cuya obra acabaría por influir en el mismísimo Hitler. Haeckel hablaba de las células como “ciudadanos respetuosos de la ley” en un Kulturstaat ordenado, que crecían y “se hacían más vigorosas gracias a la división del trabajo”. Según él, las células formaban “republicas en las plantas y monarquías en los animales”, los órganos eran como “departamentos de Estado”, y el conjunto del organismo estaba gobernado centralmente por el sistema nervioso. A través de Haeckel entró en el vocabulario médico el lenguaje social, con términos tales como “espacios celulares”, “cultivos”, “colonias” y “migraciones de células”.
El empujón final para reducir al paciente a una estadística fue emprendido por Robert Koch, un médico generalista que trabajaba en una pequeña ciudad de Prusia oriental, que se había interesado por el ántrax y que iba a otorgar el mayor don de la medicina a un público confiado. Antes, en 1850, un parasitólogo francés de nombre Davaine había informado acerca de la transmisión del ántrax entre las ovejas a través de la sangre de animales muertos por la enfermedad. Davaine había encontrado organismos microscópicos con aspecto de bastoncillos en la sangre de las ovejas muertas, comprobando que las que no portaban esos organismos en la sangre no enfermaban.
En 1876, Koch aisló el bacilo del ántrax, lo cultivó, observó cómo producía esporas en el tejido de los animales, y vio cómo estas reproducían de nuevo el bacilo. Las esporas del ántrax, como descubrió Koch, podían permanecer enterradas durante meses antes de entrar en la sangre de un animal y reactivar el bacilo. Koch empleó tres años en el examen de todos y cada uno de los aspectos del ciclo vital del bacilo, y mostró que podía infectar a un animal sano a voluntad, en experimentos que proporcionaron la primera demostración clara de que un microorganismo determinado podía causar una enfermedad específica.
“Es mucha la gente que hoy día juzga las dimensiones humanas de la salud como incuantificables, y prácticamente han desaparecido de la medicina”.
En 1878 publicó un artículo acerca de la etiología de las heridas infectadas, explicando que en ellas podían detectarse gran número de bacterias, y estableciendo ciertas reglas que servirían de ayuda a los investigadores. Esas reglas, conocidas como “postulados de Koch”, definían las líneas maestras para la futura investigación de las enfermedades: un microbio debía considerarse como causante de determinada enfermedad solo si estaba presente en cantidades inusuales en el cuerpo del enfermo, si podía aislarse de este, y si provocaba la enfermedad al ser inoculado en un sujeto sano.
Cuando Koch desarrolló técnicas para cultivar bacterias en sustratos de gelatina de agar, concedió a la medicina la capacidad de manipular la naturaleza a escala microscópica. Esto dispensó de la necesidad de que el paciente estuviera presente, ya que para estudiar la enfermedad y controlar su desarrollo bastaba una simple gota de sangre.
El primero de sus éxitos importantes se produjo en 1882, cuando anunció los resultados de sus trabajos sobre la tuberculosis. En lo que se recuerda como “un día señalado en la historia de la bacteriología”, pronunció una conferencia en la Sociedad Fisiológica berlinesa explicando cómo había podido en seis meses, siguiendo sus propios postulados, identificar y aislar el bacilo (particularmente difícil de cultivar) y comprobar que era el causante de la tuberculosis. Un año más tarde, cuando empleó las mismas técnicas en la India con el bacilo del cólera, ligó ambas culturas —la microscópica y la social—, localizando el bacilo concluyentemente en charcas de agua estancada que se habían utilizado para lavar y hasta para beber.
A finales de siglo, la nueva ciencia de la bacteriología había identificado los microbios responsables de la tuberculosis, neumonía, peste bubónica, ántrax, fiebres tifoideas, tétanos, difteria, gonorrea, cólera, gripe, lepra, actinomicosis, malaria, disentería amébica y tripanosomiasis.
Un colega de Koch, Paul Ehrlich, descubrió también que ciertas sustancias químicas utilizadas para teñir las bacterias eran capaces de acabar selectivamente con determinados tipos de ellas, y las empleó en el desarrollo de la primera droga “de efecto seguro”, el salvarsán, para tratar la sífilis. Ehrlich introdujo así la quimioterapia y favoreció la moderna opinión de que el centro de atención de la medicina debía ser la enfermedad y no el enfermo.
Gracias a las técnicas bacteriológicas, la diagnosis podía ahora abandonar las salas de los hospitales. Como decía el gran diagnosticador francés Claude Bernard en 1877: “Bien provista de los datos recogidos en el hospital, la medicina puede ahora desplazarse al laboratorio”. Al principio, los laboratorios de patología estaban en los hospitales: en el de St. George, en Londres; en el Bellevue, en Nueva York; o en el Johns Hopkins, en Baltimore. Pero en 1893 el incremento de los costes condujo al establecimiento de laboratorios públicos, el primero de ellos en Nueva York, donde se realizaban los diagnósticos de difteria. Se distribuían gratuitamente tubos con nutrientes a los médicos, quienes introducían en ellos una muestra procedente de una garganta infectada y todo lo que tenían que hacer era llevar el tubo a la farmacia más cercana, de donde se transportaba al laboratorio, que le entregaba al día siguiente un informe del análisis realizado. En sus primeros tres meses, el nuevo laboratorio ayudó a las autoridades de sanidad pública de Nueva York a identificar y tratar 301 casos de difteria de 431, y en 1895 ese mismo laboratorio hacía también análisis de tuberculosis.
Los laboratorios combinaban los dones del microscopio y la bacteriología para aplicarlos al control de la sanidad pública y eliminaron así la proximidad del paciente. Crecía el número de especialistas e instituciones preocupados por la enfermedad y su comportamiento, para los que los enfermos no eran apenas más que la fuente de material para el estudio.
Los éxitos de los laboratorios alentaron los esfuerzos de la sanidad pública para controlar las enfermedades e intervenir a la población en gran escala, utilizando los datos provenientes de ingenieros sanitarios, médicos, epidemiólogos, estadísticos, abogados, enfermeras y administradores. Algunos norteamericanos que habían estudiado en Alemania llevaron a su país esos métodos bacteriológicos. En 1901, en Massachusetts, se emplearon para estudiar las reservas de agua y el alcantarillado. Ese estudio mostró que las fiebres tifoideas se transmitían por medio del agua contaminada, lo que originó el desarrollo de métodos cuantitativos para evaluar la presencia de bacterias en el aire, el agua y la leche.
Uno de los efectos sociales clave de los laboratorios fue desviar la atención de las autoridades de los problemas públicos más profundos y difundidos del abastecimiento de agua, limpieza de las calles, reforma de los edificios y condiciones de vida. La bacteriología era “más moderna”, y también más fácil y más barata de administrar que planteamientos más tradicionales de la sanidad pública.
La nueva concepción epidemiológica quedó expresada por el director de epidemiologia del Consejo de Sanidad de Minnesota en un influyente libro, “The New Public Health” (“La nueva Sanidad Pública”). En él proclamaba que los métodos científicos modernos eran mucho mejores que los planteamientos tendientes a la reforma social, que habían quedado pasados de moda. Para controlar la tuberculosis no era necesario mejorar las condiciones de vida de cien millones de norteamericanos, sino solo supervisar y controlar los 200.000 casos activos y limitar sus posibilidades de infectar a otros.
En 1915, en el primer “Manual de Sanidad Pública” estadounidense, casi la mitad de libro estaba dedicada a las enfermedades contagiosas, con apartados mucho más reducidos para la higiene industrial, alojamientos, abastecimiento de aguas y educación pública. Esa concepción estrechamente bacteriológica de la enfermedad iba a ser la predominante durante décadas.
Así, gracias al cólera, los fabricantes médicos del siglo XIX proporcionaron nuevos medios de control social mediante medidas de sanidad pública que prácticamente acabaron con el derecho individual a la privacidad en cuestiones caracterizadas (por el Estado) como de “trascendencia pública”. Solo la religión había penetrado hasta entonces tan profundamente en la vida de los individuos.
La ideología de intervención y control le sentaba a la medicina como un guante, ya que la diagnosis y el tratamiento requerían la unanimidad del cuerpo médico y obediencia por parte del paciente. Actualmente, el seductor atractivo del mundo de los médicos, con sus batas blancas, sus instrumentos relucientes y sus dones salvavidas ha conseguido “medicalizar” a la sociedad, y la terminología y la ética del hospital se han introducido en la vida cotidiana. El médico es el nuevo chamán, estrechamente asociado a los valores materialistas de la elevación continua del nivel de vida, la mejora de la salud individual y el crecimiento incesante de los cuidados médicos aportados a la comunidad. Sobre todo, el médico representa una forma “científica”, objetiva, de juzgar el comportamiento social (con términos que recuerdan el vocabulario de la medicina y la estadística) como “sano”, “enfermo” o “anómalo”.
“Hemos dividido y clasificado el mundo y a sus habitantes de modo que puedan ser manipulados como unidades económicas y políticas intercambiables”.
Paradójicamente, aunque la medicina es la actividad especializada más estrechamente ligada a las preocupaciones personales del individuo, es quizá más esotérica y excluyente que cualquier otro ámbito científico, ya que los más preocupados por la salud (los pacientes) son los que menor poder de decisión tienen.
Gracias a la revolución bacteriológica y una concentración reduccionista en los fenómenos microscópicos, es mucha la gente que hoy día juzga las dimensiones humanas de la salud como incuantificables, y prácticamente han desaparecido de la medicina.
En las ciencias médicas no se dedica apenas atención al conjunto de lo humano, y menos aún a las culturas no occidentales y su planteamiento no reduccionista de las relaciones entre la salud individual y el entorno, ya que los fabricantes de hachas occidentales han cortado casi del todo el vínculo que los une.
Con la medicina occidental hemos diseccionado el cuerpo humano tal como habíamos separado a los fabricantes de los legos, al súbdito del buen rey, al fiel del sacerdote, a unas naciones de otras, y a la gente de la tierra. Hemos dividido y clasificado el mundo y a sus habitantes de modo que puedan ser manipulados como unidades económicas y políticas intercambiables. Así, hemos excluido lo individual del mismo modo que nos hemos repartido el planeta, tajeando las partes sin respeto por el conjunto. Como veremos a continuación, ese proceso nos ha puesto al borde de la catástrofe.
* Fragmento de “Del hacha al chip”.
