Liderazgo en tiempos de crisis, una visión desde la calidad y la seguridad del paciente

Estos roles se han ido redefiniendo ante el fracaso de algunos modelos tradicionales basados exclusivamente en los valores clásicos de eficiencia y productividad, en la verticalidad.

Son muchas las definiciones de calidad en salud, en general se refieren a normas y prácticas que establece una sociedad o una institución para asegurar a una población determinada prestaciones de excelencia en cuanto a educación, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y posterior acompañamiento en la atención de salud, con la mayor eficacia y eficiencia.

Las dimensiones de la calidad son múltiples pero las que consideramos principales son la atención centrada en las personas y la seguridad del paciente (esta última se refiere todas las medidas que toma el sistema de salud para evitar que una persona que acceda a él sufra un evento adverso vinculado al sistema y no a una patología).

La seguridad del paciente ha adoptado, por ser muy seguras en situaciones muy complejas, algunas herramientas de la aeronáutica, la industria atómica y las fuerzas armadas, por eso encontrarán en este análisis referencias a esas áreas.

Repuestas rápidas.  La imprevisibilidad de la naturaleza de algunos conflictos requiere inmediatez de reacción, los sucesos recientes en la pandemia mostraron en cifras contundentes las diferencias en ese aspecto en la reacción oportuna (cuarentena precoz, testeos, etc) nivel mundial y nacional.

En algunas provincias, situaciones críticas menores en cuanto al volumen del impacto poblacional pero significativas desde lo social también son ejemplos del daño agregado que produce la ausencia de conductas oportunas (inequidad social, falta de coordinación intersectorial estatal, desconocimiento de realidades socio-culturales, etc.)

Valores del sistema: no se debe poner la eficiencia ni la producción por delante de otros valores. La rapidez nombrada no puede separarse de ninguna manera de otras dimensiones de la calidad, no perder el eje de la atención centrada en las personas como principal estandarte. Son los equipos los que sostienen a cualquier sistema y los equipos están formados por personas, el primer valor es el respeto.

En situaciones de conflicto se sabe lo fácil que es perder la calma y lo valioso que es conservarla, a veces significa la diferencia entre vida y muerte y ni hablar si eso involucra poblaciones enteras, los escenarios de guerra son el mejor ejemplo.

El respeto pasa de ser un valor “blando” a ser un valor “duro” Significa reconocimiento no solo al saber sino a la historia de las personas dentro de la institución, nadie más comprometido que un experto reconocido por sus pares y sus líderes, nada más desalentador para los equipos que la falta de consideración de ese valor.

La búsqueda de consenso con los diferentes equipos de trabajo es la mejor expresión de respeto, no la elaboración inconsulta de protocolos en los que no participan los involucrados.

Flexibilidad. Lo cambiante de los escenarios de actuación puede producir frustración, la certeza de que la incertidumbre es la regla en algunas situaciones de crisis y solo el aprendizaje de su manejo asegura el éxito. Como dice un “mantra” de los expertos en manejo de grupos, ante situaciones de imprevisibilidad la falta de mejoras en la adaptación ocurre cuando se busca solo una solución técnica.

Capacidad de integrar. Es necesario convocar a técnicos pero las decisiones importantes dependen de la capacidad de integrar esos conocimientos con otros y con la experiencia, se necesitan los líderes con esas habilidades, la juventud sin dudas es un valor en la formación de recurso humano a corto y mediano plazo pero la experiencia es más importante en este contexto.

Al inicio de la pandemia el presidente Alberto Fernández demostró esa capacidad y tomó la decisión de cuarentena precoz, aun cuando el grupo técnico asesor había expresado dudas, no fue necesario para él haber estado en situación de pandemia, para escuchar y atender esa voz interior que permitió integrar varios datos simultáneamente decidir la mejor salida.

Comunicación. Todos los protagonistas desde el que ocupa el menor cargo y aun las personas fuera del sistema deben saber cuáles son los objetivos y tener claro la estrategia y fundamentos de los cambios que ocurrirán dada la naturaleza cambiante de problemas complejos, claro que hay datos que requieren confidencialidad y se reservan. No necesariamente el o los decisores tienen que ser quienes comunican, esa sería la situación ideal pero debe comunicar el idóneo.

Cuando se analizan efectos adversos y lo mismo ocurre en resolución de conflictos los problemas en comunicación son la primera causa.

Transparencia. Los soldados en guerra saben que hay cuestiones de Estado que no conocen pero sí los objetivos y todo lo que pone en riesgo su vida La falta de transparencia trae desconfianza y decepción.

Equipo de equipos. como dinámica de trabajo y basada en los valores mencionados, traigo uno del ejército, EE.UU. estaba perdiendo la guerra en Afganistán en 2009 pese a tener recurso humano, tecnología y logística superior, cambiaron su líder, el General Stanley McChrystal desarrolló una estrategia exitosa basada principalmente en mejora de la comunicación, todo el personal tenía acceso a la información actualizada, su análisis inicial fue que ante la complejidad extrema la restricción de información estaba generando cortocircuitos operativos y llevando al fracaso.

El objetivo de compartir la información era que todos tuvieran una compresión del contexto general y generar la sensación de objetivos compartidos, además los equipos debían relacionarse entre sí y compartir experiencias. Fracasó la clásica estructura vertical con líder único Con muchas personas en una organización hay que formar equipo de equipos, todos comunicados, interactuando.

Así la función del líder es entender la cultura del lugar, la valoración de los aspectos sociales, jerarquizar mandos intermedios dándole autonomía , interconectar equipos y brindar una visión prospectiva con distintas estrategias ante distintos escenarios, esperando siempre la mejor situación preparados para la peor. Debe representar mejor que nadie esos valores, las personas siguen a quienes viven lo que proclaman.

MANTENER FUNCIONANDO EL SISTEMA

La gravedad de un suceso no debe impedir la visión global, las instituciones deben asegurar la atención de todos los problemas no solo del emergente, esto significa que aún en situación de “guerra” debemos asegurar la atención de patologías quirúrgicas cardiovasculares, oncológicas, neurológicas, etc. Es conocida la descripción de 4 olas en pandemia:

1) los enfermos y sus consecuencias inmediatas: recuperación, muerte o secuelas;

2) enfermos de otras patologías agudas descuidadas (ya hay publicaciones de este efecto);

3) enfermos con patologías crónicas sub-atendidos y

4) luego del fin las consecuencias psíquicas y físicas de los cuidadores de salud (médicos, enfermeros, kinesiólogos, técnicos, etc.) y la aparición de síntomas de “burn out”, y otras.

Es ahí cuando aparece el concepto de “segundas víctimas”. Por ello se deben diseñar estrategias apropiadas, decidir escenarios asistenciales del ámbito público o privado, basados en recurso humano, número de camas, insumos, medicamentos, etc.

Es necesario generar alianzas efectivas con sectores públicos y privados. Todo el sistema debe funcionar, el ocio de las estructuras y las personas no se puede permitir, porque es una necesidad y genera sensación de inequidad.

Como el sistema está formado por personas, las acciones deberían estar enfocadas en ellas, asegurar condiciones mínimas en cuanto a seguridad y equidad en la distribución de trabajo, quienes tengan una limitación para intervención en la primera línea de conflicto deberán ser asignados a otras funciones, armar equipos reducidos y rotativos, horarios acotados, medidas de bioseguridad estrictas, equipo de protección personal óptimo, recompensa salarial, apoyo psicológico.

La humanización de las infraestructuras es una de las metas que debería tener en el futuro el sistema de salud, pensando en las necesidades de los pacientes, familiares y cuidadores pero desde su mirada no desde el mando central.

“La sociedad y las organizaciones tienen el deber moral, el imperativo ético y la obligación legal de “cuidar a sus cuidadores”, los cuales están expuestos a importantes cargas físicas, emocionales y psicológicas, derivadas de su dedicación y esfuerzo” (A. García-Salido, 2018).

Una gran parte de los trabajadores están motivados por un sentido vocacional y esto genera compromiso en situaciones críticas, pero si sienten que no son considerados, si no se les da protección efectiva, si la comunicación es confusa o ausente, comienzan a manifestar los síntomas de “burn-out” y sus consecuencias, en especial en eficacia y eficiencia, dándose la paradoja de que la búsqueda prioritaria de estas puede significar el fracaso por el descuido en la comunicación. Hablo de defensa de derechos humanos, de la población y de los trabajadores de la salud como fundamento principal de cualquier estrategia.

MITIGAR EL DAÑO

Durante una situación crítica, prolongada e incierta, todos están expuestos finalmente a algún tipo de daño independientemente de su situación ya sea pacientes o cuidadores. La comunicación oportuna y transparente de los mecanismos reparativos mitiga por sí misma. Ante lo emergente actuar con rapidez para bloquear el foco de conflicto.

En la fase actual no parece razonable aislar a toda la población sino aplicar simplemente conceptos básicos de la epidemiología aunque esto no forma parte principal de este análisis.

Crear redes de atención psicológica para los cuidadores, sistemas de alarma y mecanismos de atención a distancia y presenciales para los pacientes. Proveer de medicamentos por intervalos de tiempo mayores para pacientes crónicos para no exponerlos innecesariamente.

PREPARARSE PARA FUTUROS ESCENARIOS DE CRISIS

Si algo demostró la epidemia fue la endeblez de las estructuras sanitarias públicas y privadas producidas por ausencia de inversión en infraestructura y tecnología en los últimos años e incluso desinversión, sumado a la ausencia de políticas de calidad y la ausencia de controles expuso la incapacidad de dar una respuesta rápida y efectiva. Es momento de invertir en calidad, dada las condiciones ambientales, socioeconómicas y sanitarias del mundo es ilusorio pensar que esto sea un hecho aislado.

La única manera de estimular estas inversiones es reconocerlas como mejoras y premiarlas en los distintos ámbitos, la calidad debe ser vista como lo que es: una inversión.

Prevención y educación, políticas ambientales, cambios culturales sociales e inversión en tecnología de técnicas diagnósticas y de tratamiento propias, sistemas informáticos integrados , instalaciones sanitarias adecuadas en número y condiciones tanto para pacientes como para personal de salud deberían comenzarse a gestionar ya ,permitiendo un continuo de mejoras sanitarias que no se agote con esta pandemia.

El sistema sanitario es, como determinante de salud poblacional, responsable de no más del 20%, por eso se debe trabajar en cambiar otros aspectos de las políticas públicas que tienen que ver con una sociedad más equitativa, así nos dejaremos de escandalizar cuando ocurran estallidos críticos en grupos poblacionales marginados que el mismo olvidó y marginó durante años y que solo considera cuando afectan al resto del tejido social

CONCLUSIONES

En cualquier escenario de conflicto el objetivo principal es preservar el bienestar de la población, eso es imposible de lograr si no cuidamos a los cuidadores. De nada sirve invertir en infraestructura, tecnología y hasta dotación de recurso humano sin reconocimiento personal y salarial, respeto al saber y a la trayectoria, autonomía de decisiones, acceso transparente a la información, necesidades básicas de seguridad resueltas y equidad.

Es un cambio paradigmático en liderazgo la atención centrada en las personas como principal valor en calidad. El sentido de propósito que eso genera en los miembros del sistema es inspirador y el motor propulsor para cumplir cualquier objetivo.

Otra cualidad que distingue a grandes líderes es la resistencia emocional para soportar que un miembro su equipo le diga que no coincide y explorar así la probabilidad del error, a veces esas personas ni siquiera forman parte de su entorno pero son lo suficientemente valientes para dar ese salto, por eso la diversidad de opiniones de la red de colaboradores enriquece las posibilidades de decisión.

Con una visión humanizada de la gestión y con poca probabilidad de error, el éxito será una meta no tan lejana en ese horizonte luminoso que todos deseamos ver como sociedad.

José Miguel Bolaño - Especialista en clínica médica. Jefe de Departamento de Medicina Interna y presi­dente del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente del hospital Perrando.